予約フォーム

ご予約の方は下記のフォームにご記入ください。

ご予約いただきましたら、こちらからご連絡致します。こちらからの連絡をもって確定と致します。

初診の場合は問診票をご記入いただくため、ご予約のお時間の30分前にお越しください。
美容外来をご利用の方は診察・施術・お会計まで1時間〜2時間、
分子栄養療法をご利用の方は診察・施術・お会計まで1時間半〜2時間程度かかります。

受診される際には
・保険証(身分証明できるもの)
・紹介カード をお持ちください。

お名前 
メールアドレス 
お電話番号 
予約希望日時  日 
日曜・祝日は休診日です。10:00〜18:00の間でご指定ください。
ご紹介者のお名前
希望メニュー 
希望メニューで【顔の施術】を選択した方のみお答えください。
希望メニューで【脱毛】を選択した方のみお答えください。
脱毛を希望される部位をご記入ください。脱毛の施術を受ける2〜3日前に自己処理をお願いいたします。剃毛が必要な場合、1部位500円となります。
希望メニューで【注射】を選択した方のみお答えください。
希望メニューで【分子栄養療法】を選択した方のみお答えください。
体の不調や気になっていることをご記入ください。